Тестирование

Паспортная часть

Фамилия:


Имя:


Отчество:
Возраст:


Контактный номер телефона:


Дата обследования:

Факторный радиус

  1. Пол:


  2. Ваш возраст?




  3. Вы работаете?




  4. Какое у Вас образование?




  5. Какое артериальное давление у Вас обычно?




  6. Были ли у Вас инфаркты и инсульты? При необходимости пояснить значение терминов "инфаркт", "стенокардия", "инсульт", "транзиторная ишемическая атака"




  7. Страдаете ли Вы заболеваниями суставов, позвоночника, костей, связок и мышц?




  8. Страдаете ли Вы заболеваниями щитовидной железы?




  9. Были ли у Вас травмы головы?




  10. Вы курите?




  11. Как много Вы двигаетесь?




  12. Страдали или страдают ли Ваши кровные родственники заболеваниями, связанными с снижением умственных способностей?




Когнитивный радиус

  1. Что Вас беспокоит? Возможные жалобы: снижение памяти, нарушение пространственной ориентации, затруднение в поиске слов, затруднение при счете, снижение умственной работоспособности, невнимательность и/или рассеянности и другое.






  2. Как давно Вас это беспокоит?






  3. Ответьте, пожалуйста на ряд вопросов:
    1. Какой сейчас год?


    2. Какое сейчас время года?


    3. Какая сегодня дата?


    4. Какой сегодня день недели?


    5. Какой сейчас месяц?


    6. Где вы сейчас находитесь (район)?


    7. В какой стране Вы сейчас находитесь?


    8. В каком городе Вы сейчас находитесь?


    9. Как называется то место, где Вы сейчас находитесь?


    10. На каком этаже Вы сейчас находитесь?


  4. Пожалуйста, запомните 5 слов. Позже я попрошу их Вас назвать снова.

    Лимонад, кузнечик, блюдце, грузовик, кинотеатр. Какие слова я назвал(а) (максимум 5 ошибок)?
    Скажите, пожалуйста, Ваш домашний адрес. Какие слова я назвал(а) ранее (максимум 5 ошибок)?











  5. Выполните задания:
    1. Пожалуйста, взгляните (показать наручные часы, ручку). Скажите, как называются эти предметы? Максимальное количество ошибок: 2.



    2. Для чего они используются? Максимальное количество ошибок: 2.



    3. Повторите за мной предложение: "Никаких если, но, и, нет". Максимальное количество ошибок: 1.


    4. Пожалуйста, прочитайте, что здесь написано (стимульный материал №1) и сделайте это. Максимальное количество ошибок: 1.


    5. Пожалуйста, возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его пополам двумя руками и положите себе на колени (выдайте пациенту лист бумаги, задание не повторяйте). Максимальное количество ошибок: 3.




    6. Пожалуйста, напишите любое предложение. Максимальное количество ошибок: 1.


  6. Выполните задания:
    1. Пожалуйста, отнимайте от 100 по 7 и так 5 раз (93/86/79/72/65). Максимальное количество ошибок: 5






    2. Взгляните, пожалуйста, на текст (стимульный материал №2), найдите среди букв слова. Максимальное количество ошибок: 5






  7. Нарисуйте, пожалуйста, циферблат часов с цифрами и стрелками, показывающий без пятнадцати два.











  8. Выполните задания:
    1. Показать картинки (стимульный материал 3.1, 3.2, 3.3.). Что общего между этими предметами?




    2. Пожалуйста, закройте глаза и назовите слова на "С" (в течение минуты, имена собственные не засчитываются).




    3. Показать одной рукой серию движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола), ребро (кисть ставится вертикально, на "ребро" ладони), ладонь (кисть кладется горизонтально, ладонью вниз). Пожалуйста, повторяйте за мной (трижды). Пожалуйста, повторите самостоятельно (дважды, подсказки не допустимы).




    4. Сейчас проверим ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны будете ударить два раза подряд. Если я ударю два раза, вы должны ударить один (выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2, пациент отвечает на каждый удар).




    5. Теперь, если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, то вы ударите только один раз (выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2, пациент отвечает на каждый удар).




Эмоционально-поведенческий радиус

Отметьте, пожалуйста, суждения, с которыми Вы можете согласиться










































































































Очистить форму