Главная » Тестирование

Тестирование

Паспортная часть

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст:

Контактный номер телефона:

Дата обследования:

Факторный радиус

Пол:
Женский
Мужской
Ваш возраст?
Младше 40 лет
40-50 лет
50-60 лет
Старше 60 лет
Вы работаете?
Да, занимаюсь умственным трудом
Да, знаимаюсь физическим трудом
Не работаю
Не трудоспособен(на)
Какое у Вас образование?
Высшее
Среднее специальное
Среднее
Начальное или нет образования
Какое артериальное давление у Вас обычно?
Мое артериальное давление всегда в норме
Мое обычное АД составляет 140-159/90-99 мм рт. ст. (I степень ГБ)
Мое обычное АД составляет 160-179/100-109 мм рт. ст. (II степень ГБ)
Мое обычное АД составляет 180/100 мм рт. ст. и выше (III степень ГБ) или мое обычное АД менее 120/80 мм. рт. ст. (гипотония)
Были ли у Вас инфаркты и инсульты? При необходимости пояснить значение терминов "инфаркт", "стенокардия", "инсульт", "транзиторная ишемическая атака"
Не было
Страдаю стенокардией и/или была транзиторная ишемиченская
Был инфаркт или инсульт
Был инфаркт и инсульт в анамнезе
Страдаете ли Вы заболеваниями суставов, позвоночника, костей, связок и мышц?
Нет и никогда не было
Да, без ограничения двиагательной активности
Да, с периодическим ограничением двиагательной активности
Да, с постоянным ограничением двиагательной активности
Страдаете ли Вы заболеваниями щитовидной железы?
Нет и никогда не было
Не знаю
Страдал(а)
В настоящий момент ежедневно принимаю лекарственные препараты в связи с заболеванием щитовидной железы или прошел(ла) оперативное лечение по поводу заболевания щитовидной железы
Были ли у Вас травмы головы?
Нет и никогда не было
Не знаю
Были, не потребовавшие опреативного вмешательства
Были, потребовавшие опреативного вмешательства
Вы курите?
Не курю и не курил(а)
Курил(а), но бросил
Курю с ограничением выкуриваемых сигарет
Курю без ограничения выкуриваемых сигарет
Как много Вы двигаетесь?
Целенаправленно занимаюсь физической культурой не менее 2 раз в неделю
Передвигаюсь за пределами бытовых нужд вне жилища (целенаправленные прогулки)
Передвигаюсь в пределах бытовых нужд вне жилища
Обездвижен(а) или передвигаюсь в пределах бытовых нужд в пределах жилища
Страдали или страдают ли Ваши кровные родственники заболеваниями, связанными с снижением умственных способностей?
Нет
Не знаю
Вероятно да
Точно да

Когнитивный радиус

Что Вас беспокоит? Возможные жалобы: снижение памяти, нарушение пространственной ориентации, затруднение в поиске слов, затруднение при счете, снижение умственной работоспособности, невнимательность и/или рассеянности и другое.
Нет жалоб
1 жалоба
2 жалобы
3 жалобы
4 жалобы
5 жалоб
Как давно Вас это беспокоит?
Жалоб нет
В течение более 10 лет с постепенным ухудшением
В течение последних 5-10 лет с постепенным ухудшением
В течение последнего 1-5 лет или менее с постепенным ухудшением
Описанные жалобы возникли внезапно, ухудшения нет
Описанные жалобы возникли внезапно, ухудшение постепенное
Ответьте, пожалуйста на ряд вопросов:
1. Какой сейчас год?
  Правильно
  Ошибка
2. Какое сейчас время года?
  Правильно
  Ошибка
3. Какая сегодня дата?
  Правильно
  Ошибка
4. Какой сегодня день недели?
  Правильно
  Ошибка
5. Какой сейчас месяц?
  Правильно
  Ошибка
6. Где вы сейчас находитесь (район)?
  Правильно
  Ошибка
7. В какой стране Вы сейчас находитесь?
  Правильно
  Ошибка
8. В каком городе Вы сейчас находитесь?
  Правильно
  Ошибка
9. Как называется то место, где Вы сейчас находитесь?
  Правильно
  Ошибка
10. На каком этаже Вы сейчас находитесь?
  Правильно
  Ошибка
Пожалуйста, запомните 5 слов. Позже я попрошу их Вас назвать снова.

Лимонад, кузнечик, блюдце, грузовик, кинотеатр. Какие слова я назвал(а) (максимум 5 ошибок)?
Скажите, пожалуйста, Ваш домашний адрес. Какие слова я назвал(а) ранее (максимум 5 ошибок)?
Все ответы правильное, ошибок нет
1 ошибка
2 ошибки
3 ошибки
4 ошибки
5 ошибок
6 ошибок
7 ошибок
8 ошибок
9 ошибок
10 ошибок или ответы не получены
Выполните задания:
1. Пожалуйста, взгляните (показать наручные часы, ручку). Скажите, как называются эти предметы? Максимальное количество ошибок: 2.
  Правильно
  1 ошибка
  2 ошибки
2. Для чего они используются? Максимальное количество ошибок: 2.
  Правильно
  1 ошибка
  2 ошибки
3. Повторите за мной предложение: "Никаких если, но, и, нет". Максимальное количество ошибок: 1.
  Правильно
  1 ошибка
4. Пожалуйста, прочитайте, что здесь написано (стимульный материал №1) и сделайте это. Максимальное количество ошибок: 1.
  Правильно
  1 ошибка
5. Пожалуйста, возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его пополам двумя руками и положите себе на колени (выдайте пациенту лист бумаги, задание не повторяйте). Максимальное количество ошибок: 3.
  Правильно
  1 ошибка
  2 ошибки
  3 ошибки
6. Пожалуйста, напишите любое предложение. Максимальное количество ошибок: 1.
  Правильно
  1 ошибка
Выполните задания:
1. Пожалуйста, отнимайте от 100 по 7 и так 5 раз (93/86/79/72/65). Максимальное количество ошибок: 5
  Правильно
  1 ошибка
  2 ошибки
  3 ошибки
  4 ошибки
  5 ошибок
2. Взгляните, пожалуйста, на текст (стимульный материал №2), найдите среди букв слова. Максимальное количество ошибок: 5
  Правильно
  1 ошибка
  2 ошибки
  3 ошибки
  4 ошибки
  5 ошибок
Нарисуйте, пожалуйста, циферблат часов с цифрами и стрелками, показывающий без пятнадцати два.
Норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время
Незначительные неточности расположения стрелок
Ошибки в расположении стрелок более заметны (одна из стрелок отклоняется больше, чем на час)
Обе стрелки показывают неправильное время
Стрелки не показывают время (время обведено кружком)
Неправильное расположение чисел на циферблате (цифры следуют в обратном порядке, то есть против часовой стрелки, либо расстояние между ними неодинаковое)
Утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга
Циферблат и числа более не связаны друг с другом
Пациент предпринимает попытки выполнить задание, но безуспешно
Пациент не делает попытки выполнить инструкцию врача
Задание, очевидно, непонятно
Выполните задания:
1. Показать картинки (стимульный материал 3.1, 3.2, 3.3.). Что общего между этими предметами?
  Три верных обобщения
  Два верных обобщения
  Одно верное обобщение
  Нет верных обобщений
2. Пожалуйста, закройте глаза и назовите слова на "С" (в течение минуты, имена собственные не засчитываются).
  Названо более 9 слов за минуту
  Названо от 7 до 9 слов
  Названо от 4 до 6 слов
  Названо менее 4 слов
3. Показать одной рукой серию движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола), ребро (кисть ставится вертикально, на "ребро" ладони), ладонь (кисть кладется горизонтально, ладонью вниз). Пожалуйста, повторяйте за мной (трижды). Пожалуйста, повторите самостоятельно (дважды, подсказки не допустимы).
  Безошибочное самостоятельное выполнение шести серий подряд
  Безошибочное самостоятельное выполнение трех серий подряд с оператором
  Неспособность выполнить движения самостоятельно, но выполнение трех серий с оператором
  Неспособность выполнить
4. Сейчас проверим ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны будете ударить два раза подряд. Если я ударю два раза, вы должны ударить один (выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2, пациент отвечает на каждый удар).
  Правильное выполнение
  Не более двух ошибок
  Допущение множества ошибок
  Неспособность выполнить задание
5. Теперь, если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, то вы ударите только один раз (выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2, пациент отвечает на каждый удар).
  Правильное выполнение
  Не более двух ошибок
  Допущение множества ошибок
  Неспособность выполнить задание

Эмоционально-поведенческий радиус

Отметьте, пожалуйста, суждения, с которыми Вы можете согласиться

Считает ли больной, что находится в опасности, что кто-то хочет причинить ему вред?
Считает ли больной, что у него постоянно что-нибудь крадут?
Считает ли больной, что у его супруги/её супруга есть любовник/любовница?
Считает ли больной, что в доме живут непрошенные гости?
Считает ли больной, что его супруга/её супруг или другие люди на самом деле не те, за кого себя выдают?
Считает ли больной, что его/её дом – это не его/её дом?
Считает ли больной, что известные люди, появляющиеся на телевизионном экране или в журналах, находятся у Вас дома? (Пытается ли он говорить и общаться с ними?)
Считает ли больной, что члены его/её семьи хотят бросить его/её?
Есть ли у больного еще какие-нибудь идеи, которые здесь не упомянуты?
Рассказывает ли больной о том, что слышит голоса, или вдет себя так, будто слышит голоса?
Разговаривает ли больной с людьми, которых на самом деле нет рядом?
Рассказывает ли больной о том, что он/а видит то, чего не видят другие, или ведет себя так, будто видит то, чего не видят другие (людей, животных, свет и т.д.)?
Говорит ли больной, что чувствует запахи, которых не чувствуют другие?
Рассказывает ли больной о том, что он/а чувствует рикосновения, или показывает каким-либо иным образом, что он/а чувствует, Будто по нему что-то ползает или его/её трогают?
Рассказывает ли больной о том, что он/а чувствует какой-то вкус без каких-либо на то причин?
Рассказывает ли больной о том, что у него/неё возникают какие-либо другие необычные сенсорные ощущения?
Сердится ли больной на тех, кто пытается ему/ей помочь, сопротивляется ли больной таким действиям как мытье, переодевание
Упрямится ли больной, настаивает ли он на том, чтобы было как он/она хочет?
Больной не идет на встречу в общении, противится помощи других людей
Есть ли у больного какие-либо другие симптомы, из-за которых с ним/ней трудно ладить?
Кричит и ругается ли больной со злобой?
Хлопает ли больной дверьми, пинает мебель, бросается вещами?
Пытается ли больной причинить боль окружающим или ударить кого-нибудь?
Есть ли у больного другие симптомы агрессивности или возбуждения?
Бывают ли у больного приступы безудержного плача или рыданий, указывающие на то, что больному грустно?
Говорит ли больной, что ему/ей грустно, или что он/а чувствует себя подавленно, или, может быть, он/а ведет себя так, будто он/а грустит или чувствует себя подавленно?
Унижает ли больной себя или говорит, что чувствует себя неудачником/цей?
Говорит ли больной, что он/а плохой человек и заслуживает наказания?
Выглядит ли больной так, будто не верит в свои силы, говорит ли, что у него/неё нет будущего?
Говорит ли больной что он/а – бремя для семьи, или что семье без него/неё было бы лучше?
Выражает ли больной желание умереть, говорит ли о самоубийстве?
Проявляет ли больной другие признаки депрессии или грусти
Говорит ли больной, что обеспокоен/а планируемыми событиями
Бывают ли у больного приступы, когда он/а дрожит, не может расслабиться или чересчур напряжен/а?
Бывают ли у больного периоды (или он/а жалуется), когда у него/неё затруднено дыхание, наблюдается одышка или он/а вздыхает без какой-либо видимой причины, кроме нервозности?
Жалуется ли больной на нервную дрожь в желудке или учащенное или усиленное сердцебиение, вызванное нервозным состоянием? ( Симптомы не объясняются плохим состоянием здоровья).
Избегает ли больной определенных мест или ситуаций, вызывающих более нервное состояние, такие как: езда на машине, встреча с друзьями или нахождение в толпе?
Нервничает или расстраивается ли больной, когда расстается с Вами (или с тем, кто за ним/ней ухаживает)? (Держится ли больной за Вас, чтобы Вы от него/неё не отходили?)
Проявляет ли больной другие признаки тревоги?
Кажется ли, что больной чувствует себя слишком хорошо или слишком счастливым/ой по сравнению с его/её обычным состоянием?
Кажется ли больному смешным, или смеется он/а над тем, что другим смешным не кажется?
Складывается ли впечатление, что у больного ребяческое чувство юмора, что у него/неё есть склонность хихикать или неуместно смеяться (например, когда с другими происходит что-нибудь неприятное)?
Рассказывает ли больной анекдоты или отпускает замечания, которые сам больной считает смешными, но в которых мало смешного с точки зрения других?
Склонен/а ли он/а по-детски играть или шалить, например, щипаться или дурачиться просто так, чтобы позабавиться?
Склонен/на ли больной важничать или говорить, что он/а способен сделать гораздо больше, чем на самом деле, или что он/а богаче, чем на самом деле?
Проявляет ли больной какие-либо другие признаки того, что он/а слишком хорошо себя чувствует, или что он/а чрезмерно счастлив/а?
Кажется ли больной менее спонтанным/ой в своих действиях и менее активным/ой, чем обычно?
Складывается ли впечатление, что больной не склонен/на начинать разговор?
Складывается ли у Вас впечатление, что больной/ая не так привязан/а к своим близким, как раньше, что он/а менее эмоционален/а, чем обычно?
Можно ли сказать, что больной меньше занимается ежедневными домашними делами?
Складывается ли у Вас впечатление, что больной меньше интересуется делами и планами окружающих?
Утратил/а ли больной/ая интерес к друзьям и членам своей семьи?
Складывается ли у Вас впечатление, что больной проявляет меньше энтузиазма по отношению к тому, что его/её обычно интересовало?
Проявляет ли больной еще как-нибудь отсутствие заинтересованности в чем-либо новом?
Создается ли у Вас впечатление, что больной действует импульсивно, не раздумывая о последствиях?
Говорит ли больной с незнакомыми людьми так, как будто он/а их знает?
Говорит ли больной окружающим что-то нетактичное или обидное?
Говорит ли больной грубости или скабрезности, которые он/а обычно не говорил/а?
Говорит ли больной открыто, при посторонних, о проблемах личного или интимного плана, которые обычно не обсуждаются на людях?
Позволяет ли больной себе вольности, трогает ли других, пристает с объятиями так, как раньше не делал/а?
Есть ли еще какие-нибудь признаки того, что больной утратил контроль над своими импульсными желаниями?
Можно ли сказать, что у больного тяжелый характер, что он/а «срывается» из-за пустяков?
Наблюдаются ли у больного резкие перемены настроения, когда он/а только что был/а благодушно настроен/а, а через минуту уже ассержен/а?
Бывают ли у пациента внезапные вспышки гнева?
Проявляет ли пациент нетерпение, например, может быть, он/а не выносит, когда что-нибудь откладывают, или ему/ей трудно дождаться того, что запланировано?
Наблюдаются ли у больного признаки плохого настроения или раздражительности?
Можно ли сказать, что больной склонен/на к спорам и с ним/ней трудно ладить?
Наблюдаются ли у больного какие-либо еще признаки раздражительности?
Ходит ли больной бесцельно по дому туда-сюда?
Есть ли у больного склонность постоянно заглядывать в шкафы и ящики столов, рыться в них, доставать все оттуда?
Есть ли у больного склонность постоянно раздеваться и одеваться?
Есть ли какие-то действия, которые больной повторяет снова и снова, какие-нибудь странные привычки?
Делает ли больной постоянно одно и то же, например, расстегивает и застегивает пуговицы, наматывает веревку и т.п.?
Наблюдается ли у больного избыточная суетливость, кажется ли Вам, что он/а не в состоянии спокойно сидеть, дергает ли он/а ногами, постукивает ли все время пальцами?
Есть ли еще какие-либо действия, которые больной повторяет снова и снова?
Трудно ли больному заснуть?
Встает ли больной по ночам ( не считая тех случаев, когда он/а просыпается один или два раза за ночь, только чтобы сходить в туалет, и за тем ложится и тут же засыпает опять)?
Бродит ли больной ночью по дому, ходит ли туда-сюда, занимается делами, неподходящими для ночного времени?
Будет ли Вас больной по ночам?
Бывает ли так, что больной просыпается ночью, одевается, собирается куда-то идти, полагая, что уже утро и пора приниматься за повседневные дела?
Просыпается ли больной слишком рано ( раньше, чем он/а обычно просыпался/сь)?
Спит ли больной днем слишком долго?
Делает ли больной еще что-нибудь необычное по ночам что Вас беспокоит и чего мы с Вами выше не отметили?
Пропал ли у больного аппетит?
Повысился ли у больного аппетит?
Потерял ли больной в весе?
Прибавил ли больной в весе?
Изменилось ли поведение больного во время еды, не берет ли он/а слишком много еды в рот за один раз?
Изменились ли у больного предпочтения в еде, например, может быть, он/а начал/а есть очень много конфет или каких-нибудь других определенных продуктов?
Появились ли у него/неё какие-нибудь нарушения приема пищи, например, может быть, он/а ест все время одно и тоже или ест какие-нибудь блюда в одном и том же порядке?
Есть ли еще какие-нибудь изменения аппетита или пищевых привычек, которые мы не упомянули?

Очистить форму